No de dossier du greffe : ___________

COUR PROVINCIALE
(PRÉCISER L’EMPLACEMENT DU TRIBUNAL)
(Division criminelle)

ENTRE :

SA MAJESTÉ LA REINE
(Indiquer s’il s’agit de la requérante ou de l’intimée)

-et-

(PRÉCISER LE NOM DE L’ACCUSÉ)
(Indiquer s’il s’agit du requérant ou de l’intimé)
 

AVIS DE DEMANDE DE MODIFICATION OU DE RÉVOCATION
D’UNE ORDONNANCE DE MISE EN LIBERTÉ


       SACHEZ qu’une demande sera présentée le _________ (préciser le mois) 20___, à (heure) ou dès que la demande peut être entendue à (préciser l’adresse du palais de justice et le numéro de la salle d’audience, s’ils sont connus) pour l’obtention d’une ordonnance visant à annuler l’ordonnance de mise en liberté rendue le ________ _______________ (préciser le mois) 20______, et qui a été rendue conformément aux dispositions de la partie XVI du Code criminel par ________________________ (nom du juge ou du juge de paix).

* Les conditions facultatives visant à être modifiées sont les suivantes : (cocher, le cas échéant)
Articles, paragraphes ou alinéas _________

* Les conditions visant à être supprimées :
Articles, paragraphes ou alinéas _________

* L’ordonnance de mise en liberté existante a été annulée et remplacée par une nouvelle ordonnance de mise en liberté, rendue conformément aux dispositions de la partie XVI du Code criminel.

Les modifications susmentionnées sont demandées pour les motifs suivants :



À L'APPUI DE LA DEMANDE, LE REQUÉRANT SE FONDE SUR CE QUI SUIT :

1.	(décrire brièvement les documents, tels les affidavits et les transcriptions sur lesquels le requérant se fonde).


FAIT à _____________________ le __________________ 20____.




__________________________________________
(signature du requérant ou de son avocat - indiquer les nom et adresse du signataire, ainsi que ses numéros de téléphone et de télécopieur)