No de dossier du greffe : ___________

COUR PROVINCIALE 
(PRÉCISER L’EMPLACEMENT DU TRIBUNAL)
(Division criminelle)

ENTRE :

SA MAJESTÉ LA REINE
(Indiquer s’il s’agit de la requérante ou de l’intimée)

-et-

(PRÉCISER LE NOM DE L’ACCUSÉ)
(Indiquer s’il s’agit du requérant ou de l’intimé)
 
AVIS DE DEMANDE DE MODIFICATION DES CONDITIONS FACULTATIVES
DE L’ORDONNANCE DE PROBATION


       SACHEZ qu’une demande sera présentée le _________ (préciser le mois) 20___, à (heure) ou dès que la demande peut être entendue à (préciser l’adresse du palais de justice et le numéro de la salle d’audience, s’ils sont connus) pour l’obtention d’une ordonnance visant à modifier l’ordonnance de probation rendue le ________ _________________________ (préciser le mois) 20______.


* Les conditions facultatives visant à être modifiées sont les suivantes : (cocher, le cas échéant)
Articles, paragraphes ou alinéas _________

* Les conditions facultatives pour lesquelles le requérant cherche à être relevé de l’observation, de façon temporaire ou permanente, sont les suivantes :
Articles, paragraphes ou alinéas _________

* Le requérant cherche à obtenir l’abrègement de la durée d’application de l’ordonnance de probation.

Les modifications susmentionnées sont demandées pour les motifs suivants :




À L'APPUI DE LA DEMANDE, LE REQUÉRANT SE FONDE SUR CE QUI SUIT :

1.	copie de l’ordonnance de probation existante visant à être modifiée.

2.	(décrire brièvement les documents, tels les affidavits et les transcriptions sur lesquels le requérant se fonde).


FAIT à _____________________ le __________________ 20____.



__________________________________________
(signature du requérant ou de son avocat - indiquer les nom et adresse du signataire, ainsi que ses numéros de téléphone et de télécopieur)