No de dossier du greffe : ___________

COUR PROVINCIALE 
(PRÉCISER L’EMPLACEMENT DU TRIBUNAL)
(Division criminelle)

ENTRE :

SA MAJESTÉ LA REINE
(Requérante, appelante ou intimée)

-et-

(PRÉCISER LE NOM DE L’ACCUSÉ)
(Requérant, appelant ou intimé)


AVIS DE DÉSISTEMENT


	SACHEZ que (préciser s’il s’agit du requérant ou de l’appelant) se désiste entièrement de sa requête visant (indiquer la nature de l'ordonnance et de la mesure de redressement demandées).


FAIT à ________________________________ le ____________________________ 20____.





____________________________________
(signature du requérant ou de l’appelant ou de l’avocat agissant en son nom) (nom et adresse)