No de dossier du greffe : ___________

COUR PROVINCIALE 
(PRÉCISER L’EMPLACEMENT DU TRIBUNAL)
(Division criminelle)

ENTRE :

SA MAJESTÉ LA REINE


-et-

(PRÉCISER LE NOM DE L’ACCUSÉ)


AFFIDAVIT DE SIGNIFICATION



		Je soussigné(e), (nom et prénoms du déposant), de(du) (cité, ville, etc.) de ____________, dans la province d ________________ (indiquer en quelle qualité agit le déposant), DÉCLARE SOUS SERMENT (ou AFFIRME SOLENNELLEMENT) que :



(Signification à personne)

1	Le (date), à (heure), j'ai signifié à (nom du destinataire) les (préciser les documents signifiés) en lui en laissant une copie à (au) (adresse où la signification a été effectuée). (Si les directives sur la pratique prévoient la signification à personne à une corporation, etc., par la remise d'une copie du document à une autre personne, remplacer par : en en laissant une copie à (désigner la personne par son nom et son poste), à (adresse où la signification a été effectuée).)

2.	J'ai pu établir l'identité de la personne au moyen de (indiquer les moyens par lesquels l'identité de la personne a pu être établie.)


DÉCLARÉ SOUS SERMENT (ou affirmé solennellement) devant moi dans la (cité, ville, etc.) de _________________ dans la province d _______________ le ___________________ (date).



Commissaire à l’assermentation (ou la mention appropriée)
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