No de dossier du greffe : ___________

COUR PROVINCIALE 
(PRÉCISER L’EMPLACEMENT DU TRIBUNAL)
(Division criminelle)

ENTRE :

SA MAJESTÉ LA REINE


-et-

(PRÉCISER LE NOM DE L’ACCUSÉ)



AFFIDAVIT DE (nom)



	Je soussigné(e), (nom et prénoms du déposant), de(du) (cité, ville, etc.) de ____________, dans la province d ________________ (indiquer en quelle qualité agit le déposant), DÉCLARE SOUS SERMENT (ou AFFIRME SOLENNELLEMENT) que :

	1.	(Indiquer les faits, sous forme de dispositions numérotées consécutivement, chacune étant, dans la mesure du possible, limitée à l'exposé d'un seul fait.)



DÉCLARÉ SOUS SERMENT (ou affirmé solennellement) devant moi dans la (cité, ville, etc.) de _________________ dans la province d _______________ le ___________________ (date).



Commissaire à l’assermentation (ou la mention appropriée)
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(signature du déposant)