No de dossier du greffe : ___________
COUR PROVINCIALE 
(PRÉCISER L’EMPLACEMENT DU TRIBUNAL)
(Division criminelle)

ENTRE :

SA MAJESTÉ LA REINE

-et-

(PRÉCISER LE NOM DE L’ACCUSÉ)

AVIS DE REQUÊTE ET DE QUESTION RELATIVE À LA CHARTE
OU DE QUESTION CONSTITUTIONNELLE

	SACHEZ que (indiquer le nom de la partie) présentera une requête le ___________ (préciser le mois) 20____, à (heure) ou dès que la requête peut être entendue à (préciser l’adresse du palais de justice et le numéro de la salle d’audience, s’ils sont connus) pour l’obtention d’une ordonnance visant :

	LA MESURE DE REDRESSEMENT DEMANDÉE EST LA SUIVANTE :
		1.	Une ordonnance faisant droit à la requête et visant (indiquer la mesure de redressement précise demandée)

	LES MOTIFS DE LA REQUÊTE SONT LES SUIVANTS :
		1.	...
		2.	Tout autre motif que l’avocat peut indiquer et que le tribunal peut autoriser.

	LES QUESTIONS RELATIVES À LA CHARTE OU LES QUESTIONS CONSTITUTIONNELLES SOULEVÉES SONT LES SUIVANTES :
	1.	(donner un exposé concis de chaque question soulevée)
	2.	. . .

	LES PRINCIPES DE LA CHARTE OU PRINCIPES CONSTITUTIONNELS INVOQUÉS SONT LES SUIVANTS :
	1.	. . .
	2.	. . .

	LES DISPOSITIONS LÉGISLATIVES OU LES DIRECTIVE SUR LA PRATIQUE INVOQUÉES PAR LE REQUÉRANT SONT LES SUIVANTES :
	1.	. . .

	À L'APPUI DE SA REQUÊTE, LE REQUÉRANT SE FONDE SUR CE QUI SUIT :
		1.	(décrire brièvement les documents, tels que les affidavits et les transcriptions sur lesquels le requérant se fonde)

	LE REQUÉRANT PEUT RECEVOIR SIGNIFICATION DES DOCUMENTS SE RAPPORTANT À LA REQUÊTE
	1.	En conformité avec la directive sur la pratique no 5, à l'adresse ou au numéro de télécopieur suivants : (indiquer l'adresse et le numéro de télécopieur)

	FAIT à _____________________ le __________________ 20____.


_________________________________________
(signature du requérant ou de son avocat) (indiquer les nom et adresse du signataire, ainsi que ses numéros de téléphone et de télécopieur)

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Délivré par le juge de paix provenant de la fonction publique