No de dossier du greffe : ___________

COUR PROVINCIALE
(PRÉCISER L’EMPLACEMENT DU TRIBUNAL)
(Division criminelle)

ENTRE :

SA MAJESTÉ LA REINE


-et-

(PRÉCISER LE NOM DE L’ACCUSÉ)


DÉSIGNATION D’UN AVOCAT
(art. 650.01 du Code criminel)

       Je soussigné(e), (nom de l’accusé) de (adresse de l’accusé) déclare que mon avocat est (nom, adresse et numéro de téléphone de l’avocat).
       
       J’ai demandé à mon avocat de me représenter, de comparaître en mon nom et de me fournir des services juridiques en ce qui concerne les accusations suivantes :
 Numéro(s)Accusation(s)Date de l’infraction ou  de dénonciation(en toutes lettres)des infractions 1. 2.        
       Je comprends que mon avocat ne peut pas comparaître en mon nom en mon absence pour toute autre accusation que celles qui sont énumérées ci-dessus, sauf si je signe une autre formule intitulée « Désignation d’un avocat » pour ces accusations.
       
       Je comprends que je DOIS comparaître en personne à mon procès si je décide de plaider non coupable ou le jour où je plaide coupable à l’une des accusations portées contre moi, et le jour où la sentence à mon endroit sera prononcée (à moins qu’un juge ne me permette de ne pas être présent);et tout autre jour où le juge m’ordonne de comparaître devant le tribunal.
       
       Je comprends également que je DOIS communiquer avec mon avocat jusqu’à ce que ma cause soit entendue. Cela signifie que je dois IMMÉDIATEMENT informer mon avocat si je change d’adresse ou de numéro de téléphone et je m’assurerai que mon avocat puisse toujours communiquer avec moi. Une copie de la présente Désignation d’un avocat m’a été remise.

Fait le ______________________ 20_______, à _______________________________



Signature de l’accusé Signature de l’avocat (avocat désigné)
 
J’atteste que le présent document a été déposé 
auprès du tribunal, accompagné de la 
dénonciation ou des dénonciations auxquelles il est lié.

Juge de paix provenant de la fonction publique  ________________________________
Fait le ______________________ 20_______, à _______________________________